OOO之病患支持計畫
一、 計畫依據
本計畫提供之無償藥物依『藥物樣品贈品管理辦法』核准辦理。
二、 計畫目的
主治醫師依臨床治療判斷及病患病情需要，考量病患有經濟上之補助需求，XX醫藥股份有限公司（以下統稱XX）委託沃果國際有限公司（以下簡稱沃果公司）執行本專案計畫（以下稱本專案）。主治醫師及病患經閱讀並同意專案說明書內容，沃果公司設有專案小組負責申請文件審查與聯繫，由病患向專案小組提出申請。
三、 專案申請說明
自就診醫院同意執行本專案之日起至西元2050年12月31日為止（郵戳為憑），本專案收案名額及時間，依據本專案進度評估，XX保留最後決定權。惟本專案有數量及條件限制，依申請順序核准，無法保證提出申請即能入案。XX及專案小組毋須另行通知已獲專案審核核准的病患人數及名額額滿時間。
(1) 符合下列適應症但未符合健保給付規定者
- OOO應使用於ㄦ-----、--------癌患者。
(2) 限具備中華民國國民身分證者或中華民國居留證者申請。
使用病患經審查符合條件後：
- 每次無償藥物之申請，須提供1次OOO劑非無償治療憑證，每位病患可申請1次OOO劑無償藥物療程。實際無償藥物申請數量，將遵從主治醫師之臨床判斷。惟對於每次無償藥 物之申請，XX均保留核准與否之最後決定權。
- 每筆非無償藥物治療憑證僅得用於申請一次無償藥物，不得重複申請。 ＊ 非無償治療憑證須由欲申請無償藥物之醫院所開立。 ＊ 非無償治療憑證日期必須為該醫院同意本專案後，且於醫師及病患共同簽署本同意書之日後開立者，始為有效， 不可回溯。
- 由申請醫師依OOO仿單在病患治療週期內，為病患申請OOO劑補助贈藥，劑型為---mg。 申請醫師應依循台灣法規及藥品仿單提供贈藥予病患使用。
- 若病患完成無償藥物申請，經主治醫師臨床判斷尚有用藥需求，病患可電洽沃果公司申請重新入案，XX保留 核准再次入案與否之最後決定權。
- 每位病患得提出至多N次無償藥物申請。N次無償藥物申請後，亦不得再入本專案。
- 最後無償藥物申請日期應於2050年12月31日前提出。
- 專案計畫說明書暨病患同意書：本同意書由醫師及病患共同簽署。由病患簽署或病人為未成年或無法親自簽具者，得依醫療法第六十三條第二項規定，由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。
- 病患本人之中華民國國民身份證或中華民國居留證正反面影本。
經審查符合條件加入本專案後，病患於每次申請無償藥物時須檢附：
- 藥物贈品申請單暨治療計畫書：須由醫師填寫、親簽並註明日期。
- 由醫師開立1次非無償治療療程的OOO劑治療憑證之正本或副本。非無償治療憑證指：1.OOO之自費收據，以及2.自費同意書、診斷證明或處方箋（用藥明細表）。本專案小組將檢視所檢附文件是否已涵蓋下列資訊，以認定是否符合本專案對非無償治療憑證之要求：
- 使用病患之姓名
- 開立醫院
- 藥品名稱『OOO劑』
- 清晰可辨之使用日期
本專案提供之無償藥物僅限通過審查之病患使用，專案小組得與病患(或其指定窗口)及醫師(或其指定窗口)或藥劑單位確認無償藥物使用流向，病患(或其指定窗口)及醫師(或其指定窗口)或藥劑單位有義務向專案小組詳實說明無償藥物使用流向。病患無權要求將無償藥物退費折抵、出售、讓予或轉贈他人。病患應在專案小組通知無償藥物發送後90天內，洽主治醫師並使用完畢，逾期不得再向醫師主張任何權利。專案小組將於最後無償藥物申請日180天後，停止無償藥物申請及追蹤服務。
本專案提供之無償藥物屬於處方藥，經病患申請後，應由病患之主治醫師或其所任醫院之相關醫療人員代為收取該無償藥物，於其等代收無償藥物時，無償藥物之所有權即移轉與病患。其後，該無償藥物之使用及管理，即應由病患依照其主治醫師之處方為之，而病患屆時是否可取得足量的無償藥物，或是否衍生其他權利義務或相關爭議，即與XX或沃果公司無關。
申請醫師或病患有權隨時退出本專案，專案小組將於醫師或病患通知推出專案日起，停止無償藥物提供。
四、 保留聲明：
- 專案小組對非無償治療憑證的採認保留接受與否之權利。
- 專案小組對申請案件保留接受與否之權利，且於本專案期間得隨時停止本專案，
- 若本案補助之病患取得健保給付者，則本專案將於專案小組通知參加本案之醫院之日起，對於該病患終止。若參加本案之醫院無法配合執行本專案，或參加本案之醫院經專案小組認定不適宜繼續執行本專案，則本專案將於專案小組通知參加本案之醫院之日起，對於該醫院及該醫院之病患終止。
五、 知情同意與承辦單位：
- 本專案由XX主辦，並委託沃果公司提供行政服務。
- 本專案在醫師及病患簽署本表單後，由沃果公司提供電話諮詢及進度關懷。諮詢內容僅限本專案申請說明及作業流程等行政訊息。
- 基於個人資料保護法之規定，專案承辦單位沃果國際有限公司未獲得申請醫師及病患同意前，不得主動與申請醫師及病患聯繫；申請人知悉且同意本專案所蒐集之個人資料可能儲存於XX或其關係企業經營管理之資料庫中，惟XX或其關係企業未獲得病患同意前，不得主動與病患聯繫。
- 治療期間之所有醫療及藥品相關問題應請病患諮詢主治醫師；專案小組不能且不負責醫療諮詢。
- 若患者提及用藥後之不良事件時，在符合適用法規的前提下，相關不良事件資訊將通報給專案贈藥單位（XX）之藥物安全部門，並依患者與其就診醫師/主治醫師之意願進行後續追蹤，依照相關法規至衛生主管機關。
六、 個資及保密規定：
- 承辦單位沃果公司將依個人資料保護法之規定及基於本專案之審查覆核及藥品物流需求，蒐集、處理、利用病患的個人資料，包括姓名、國民身分證字號、出生年月日、性別、聯絡方式、治療憑證等，上開病患的個人資料保存期間將自病患簽署日起至本專案結案後十年止。除依法提供給贈藥單位（XX）或其關係企業、藥品許可證廠商及主管機關（如不良事件通報）、個案收案單位、病患就診之醫療院所外，病患的個人資料只會提供給其就診醫師、主治醫師或其指定之醫護團隊成員，不會提供給任何第三人蒐集、處理（包括進行國際傳輸）及利用。
- 承辦單位沃果公司將依個人資料保護法之規定，保障病患個人資料。病患可於週一至週五，上午10:00～12:00至下午13:30~18:00撥打承辦單位沃果公司之專案諮詢專線0809--------，查詢或請求閱覽、提供複製本、補充或更正、停止蒐集、處理或利用、或刪除。一旦病患請求停止蒐集、處理或利用、或刪除後，沃果公司將停止蒐集、處理或利用、或刪除病患個人資料，病患即視同退出本專案。此外XX或其關係企業亦將依個人資料保護法之規定，保障病患個人資料。病患亦可寄電子郵件至專案信箱Service@wogo.com.tw，請求上述要求。
- 承辦單位沃果公司與XX或其關係企業對於上述病患個人資料之蒐集、處理及利用將本於誠實及信用方法為之，且XX或其關係企業對於所保有之病患個人資料業已依個人資料保護法規定，採行適當之安全措施，以防止個人資料被竊取、竄改、毀損、減失或洩漏。承辦單位沃果公司與XX或其關係企業如發現不論係因可歸責或因駭客入侵、天災、事變或其他不可抗力等各種非可歸責於之因素，以致上開病患個人資料被竊取、洩漏、竄改、或遭其他侵害者，將於知悉查明後以適當方式通知（包括但不限於，透過承辦單位沃果公司以電話、信函、電子郵件或公告等方式）。
- 承辦單位沃果公司(如有違反個人資料保護法規定)，致病患個人資料遭不法蒐集、處理、利用或其他侵害當事人權利者，負損害賠償責任；但倘病患個人資料遭不法蒐集、處理、利用或其他侵害當事人權利係可歸責於XX或其關係企業就其所經營之資料庫之管理疏失，且承辦單位沃果公司能證明其無故意或過失者，XX或其關係企業需負損害賠償責任。
- 相關資料將於XX或主管機關稽查時，稽查人員可能會審閱。